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日期:2018-08-30 浏览:

  内镜下息肉切除术是指结肠镜检查过程中,切除结肠息肉。现今西方国家大多数中心都将此作为常规操作。

  早在70年代就提出非手术方式治疗结肠癌前病灶。最近几十年,由于结肠镜技术和辅助设施改善,内镜息肉切除术不断进展。内镜专家可执行相对简单的手术,如用活检钳或勒除器切除小息肉,内镜粘膜切除(EMR)和内镜粘膜下切除(EMD)用于切除大息肉或早期结直肠癌,减少手术干预需要。

  息肉切除术的重要性在于干扰了结直肠癌的自然史。息肉分作微息肉(≤5mm)、小息肉(6-9mm)、大息肉(≥10mm)和巨大息肉(30mm),息肉是否发展为恶性肿瘤与大小直接相关。最近研究发现结肠镜检发现的进展性腺瘤为5.6%,息肉越大,进展性腺瘤可能性越大,微息肉为0.9%,亚厘米息肉1.7%,大息肉73.5%。

  然而一些研究认为即便是小或微息肉也有9-10%的机会发展为进展期恶性肿瘤,因此强调以人群为基础的研究要检查并切除息肉,即使只是小息肉。息肉和腺瘤的检出率(ADR)认为是最重要的结肠镜检质量的标志,因为在ADR与结直肠癌风险之间有强相关性,这一点已有明确的观察结果。

  结肠镜下息肉切除术是阻止结直肠癌的方法,但对右侧结肠的作用较差。异时癌是阴性结肠镜检后5年内诊断的结直肠癌,其发生比率间接与结肠镜检质量相关。据估计漏诊息肉是大多数异时癌病例的原因(50-80%),然后是不完全切除癌前病灶(15-30%),最后是遗传性易感病人新发的侵袭性肿瘤。

  锯齿状息肉需要仔细寻找,因为它们是重要的异时结直肠癌的重要前体改变。内镜专家对这类息肉知之甚少,镜下看到这样的息肉也非常具有挑战性,澳门葡京平台因为其镜下特征很不显著,边缘也很难描述,导致很高的漏诊与不完全切除。因此需要高质量结肠镜检,既要检测到息肉或腺瘤,也要有效将其彻底切除。

  很多原因与低质量诊断结肠镜、低ADR有关,如肠道准备质量和术者的经验。为提高ADR已做出很多努力,如高分辨率白光内镜,增加光学功能、后退观察装置的色素内镜,染色或虚拟或电色素内镜,如窄谱内镜具有可变的光谱成像对比增强,扫描和自动荧光共聚焦激光显微镜。

  另一方面,对是否完全切除的关注较少,直到最近才有一些关于息肉切除是否彻底的直接证据,并出现息肉切除质量评估的特异标准。信息匮乏的结果就是息肉切除方法有许多,特别是对小于10毫米息肉,但方法的良莠不齐导致息肉切除率不乐观。改善息肉完全切除包括改善技术、发展虚拟和技术训练课程和息肉切除客观质量评估标准。

  尽管存在缺点,但过去几十年里,结肠镜下行息肉切除术对减少结肠癌发生率与死亡率非常有帮助,并且成为未来预防结直肠癌的基石。意大利的教授在Clinical and Experimental Gastroenterology上发文,回顾了息肉切除术的进展和存在的问题及并发症(表1)。

  大部分息肉是常规结肠镜检时遇到的微息肉或小息肉,所以这些息肉的切除对临床结果影响很大。几乎没有数据关于哪种切除术更适合此类息肉,导致不同的内镜专家执行不同的息肉切除术。美国内镜专家调查中,50%使用活检钳切除1-3毫米息肉,7-9毫米息肉行电手术勒除器,4-6毫米的息肉无优选方法。

  冷活检钳息肉切除术快速易应用,并且价廉。不幸的是这项技术与息肉切除不完全明显相关,增加息肉复发率和异时结直肠癌发生的风险。原因可能与第一次钳除后出血模糊视野、葡京国际赌场app致使残留息肉不易发现难于切除。

  Efthymiou的地标性试验中,EMR切除肉眼见活检钳已完全切除的息肉区域,只有39%的微息肉能真正做到完全切除。组织学是预测完全切除的唯一手段,腺瘤性息肉较过度增生性息肉更易切除。

  后续的研究发现活检钳腺瘤性息肉完全切除率只有51-79%,所以然看起来冷活检钳切除小或微息肉不是优选方法,除了那些极细微的1-2毫米的息肉可以一次完全切除。这项技术可用于发现息肉困难的地方,因为活检钳易于操纵。

  代替传统活检钳的方法包括使用更大的冷活检,如大活检钳或息肉切除术。一项研究比较大活检钳和传统方法一步钳除小于6毫米息肉,尽管视觉上完全切除率较高和更短的操作时间,但实际上二种方法的完全切除率完全不同。

  热活检钳切除一度很流行,认为它能加入电烙术到活检位置,烧灼活检周边组织增加完全息肉切除率,同时诱导止血。这种方法已不再广泛使用,因为增加并发症可能,而且组织标本获取不佳,息肉完全切除率不优于冷活检钳。

  冷勒除器息肉切除术是容易应用的技术,现在小和微息肉上广泛应用。简单地讲就是内镜专家将勒除器送入肠道相应位置,打开勒除器圈住息肉,缓慢关闭勒除器,目的是抓取1-2毫米息肉周边的正常组织,完全关闭勒除器后,截下息肉。息肉送检评估组织学。

  最近一项比较性研究发现,如果不考虑组织学完全切除率和操作时间,冷勒除器息肉切除术明显优于活检钳切除,对大于4毫米的息肉效果特好,更小的息肉切除上未显示明显的差别。勒除器切除比较昂贵,同活检钳相比回收率较低,但尚未达统计学差异。

  有研究比较冷、热勒除器切除小和微息肉。如果不考虑切除率和回收率,未显示二种方法有明显差别。操作中出血在冷勒除器组更高,但可以自然缓解不需要特别干预,立即或延迟出血在热勒除器组更常见。热勒除器息肉切除需要时间更长,出现更多术后腹部症状。

  所有的研究最后都总结如下:冷勒除器切除优于热勒除器切除,应首选切除小和微息肉。然而无蒂息肉可从热勒除器切除中获益更多。

  大多数研究没有关注勒除器切除增加息肉回收失败率。最近一项大型回顾性研究中,小息肉、无蒂息肉、右侧结肠位置和冷勒除器切除都影响息肉回收。

  现在仍有争论微息肉回收是否必要。美国胃肠道内镜协会实际上发布了一项声明,声明里明确规定了二种体内操作模式。一种称作切除与抛弃方法,如果内镜专家实时评估息肉为良性,进一步的病理学评估则无必要。第二种方法称作放弃方法,就是位于直肠乙状结肠的微息肉如果内镜下看来只是过度增生,则不必切除或送检,只需留在原位即可。

  这些推荐主要依据流调数据,因为微息肉发展为进展期腺瘤的可能性非常小,直肠乙状结肠部位发生微息肉很常见,研究证实现在体内息肉组织学评估非常准确。费用分析发现切除与抛弃方法和放弃方法都可以明显减少费用和时间,而且也不增结直肠癌风险,仍不清楚这些方法是否可以用于锯齿状息肉。

  然而需要注意的是声明中采用的方法都是以息肉可以完全切除为前提的,而这种假设不可能在现实中一直成立,而且一些研究也报告小和微息肉的进展期组织学改变发生率也很高。

  不完全息肉切除只与1/3异时癌症有关,即使理想研究中小和微息肉不完全切除率仍可达10-60%,实际临床中不完全切除率应更高。已反复报道活检钳切除是不完全息肉切除的独立风险因素,增加复发风险。息肉越大、锯齿状腺瘤和内镜医生的经验都与不完全切除有关。上述因素在行息肉切除术时需全面考虑,减少不完全切除可能、减少异时癌。

  总之,冷勒除器息肉切除似乎是小和微息肉的最佳选择术式,需要进一步努力增加完全息肉切除率,不但要知道存在不完全息肉切除的客观事实,还要不断改善切除技术和设施。

  内镜治疗大的结直肠病灶非常复杂。目前形态学评估采用巴黎分类,包括突出病灶和息肉样病灶(0-I),无蒂病灶(0-Is)或假蒂病灶(0-Ip),或半假蒂病灶(0-Isp),凹陷型病灶(0-III),非突出、非凹陷、非息肉样病灶(0-II),或轻微突出型病灶(0-IIa)平滑型病灶(0-IIb),轻度下压型病灶(0-IIc),或三者联合共存的病灶(0-Iia+IIc或是(0-Iic+IIa)。

  大的0-IIa病灶也称作侧向传播肿瘤(LST),根据表面形态进一步分成颗粒状LST和非颗粒状LST。体内实时显微着色特征和血管模式特征是评估结直肠癌病灶的关键步骤。最近报道通过内镜微探针超声装置能高度精确评估病灶的深度,因此超声有必要在此种情况下应用。

  手术在历史上是治疗大息肉的主流方法,然而由于高并发症、死亡率和费用使手术一直未能继续向前发展。EMR和ESD是有效替代手术的方法,并发症和费用也较低。

  仔细评估病灶的大体与显微表现对治疗类型的选择非常关键。例如不论大小,非息肉样病灶比息肉样病灶出现癌症的风险更大,非颗粒状LST病灶比颗粒状LST粘膜下侵犯的几率更高。这些因素不仅影响手术还是内镜切除的决定,而且也影响内镜治疗方法的选择。

  显微下评估,特别是窄谱图像评估也能提供信息有助于评估体内组织学类型(过度增生、腺瘤性的、超表浅的还是深侵犯),以确定病灶是否适合内镜切除(病灶只侵犯粘膜或是粘膜下层小于1毫米)。当然如果病灶看起来强烈提示侵犯位置较深,譬如染色模式为V或是凹陷型病灶,则应当考虑手术。

  EMR或EMD过程中还要切除表浅粘膜下层或是中等粘膜下层,这使得与传统息肉切除术不同,传统方法只是在粘膜层面切除。

  EMR或EMD是在粘膜下注射生理盐水、高张液体或胶体液,然后行硬勒除器切除。如果粘膜不能隆起,应考虑间接侵犯征象,不是内镜切除的适应症。但是其它因素也可能诱发相似的反应,如以往曾进行过切除术或电烧形成纤维组织,印度墨水刺青以及溃疡。

  注入并切除技术是采用动态粘膜下注入液体产生保护层,最常用于EMR技术。简单地讲就是分开粘膜下层,注入液体。如果病灶小于2厘米,使用一个硬勒除器就可将之圈住。勒除器沿壁抬起,慢慢略松开将可能夹起的粘膜肌层释放,然后切除。

  如果病灶更大,需要分次切除。第一次切除后病灶的游离边缘作为下一次切除的锚点,直到整个病灶被切除。所有切除的肿块都应送检进行组织学评估。

  ESD方法有多种,简单地讲先在病灶近端进行粘膜下注射,然后行半圆切除,然后使用各种内镜刀将粘膜下层直接切除,对侧半病灶以同样方法切除,最后将病灶整块切除。另一种方法略有不同,先在病灶边缘行环形切除,然后在病灶基底部部分切除,最后采用勒除器整块切除或是继续深入环状切除直至将病灶整个切除。

  EMR通常用于2厘米病灶,因为这种技术对整块切除较大病灶比较困难,当然可以采用EMR分次切除治疗大病灶。Swan曾报道通过分次EMR技术切除无蒂大于2厘米息肉成功率达95%,90%病人避免进一步进行手术治疗,明显减少合并症和并发症以及费用。

  近来有报道表示可以单次或多次内镜有效分次切除90-96%大于2厘米结肠病灶,使85%病人避免手术,明显降低费用。EMR整块或是分次切除也成功用于治疗早期结直肠癌,特别是当癌症仅局限于粘膜时,也适用不能采用标准勒除器息肉切除术切除的息肉。

  总之如果是内镜专家进行EMR,能成功治疗大多数结肠病灶,近一半的整块切除率,其它的可以采用分次切除方法,只有3-10%的病人需要手术治疗。

  然而分次切除大病灶或巨大病灶EMR后的腺瘤平均复发率是25%。有报道预测EMR后复发因素就包括病灶大于4厘米,需要使用氩离子电凝,分次切除应在6次或以上。第一次内镜随访通常在EMR后3-6个月,因为大多数腺瘤复发在此期间可以发现。晚期复发腺瘤指的是第一次随访内镜阴性结果后出现的腺瘤,这种情况较少见,约占4%。

  一个看起来正常的疤痕同时活检也是阴性预示病灶已彻底去除。减少EMR后复发的方法包括对切除边缘或切除区域残存线织使用氩离子电凝,或是杂合EMR技术如对病灶大于3厘米的病灶行环周预切,然后再整块切除。无论怎样腺瘤复发较少,通常是良性的,容易内镜治疗。

  以前曾提到EMR切除或治愈大的病灶效果较差,切除失败或导致不完全切除的因素包括既往切除史、近端结肠或回盲瓣位置、分次切除,0-IIa+c形态改变、非颗粒状LST、染色模式V或粘膜下癌。

  不完全治愈有关因素包括下压型病灶(0-III),因为这种病灶经常有较深的粘膜下浸润。在EMR基础上加入内镜粘膜消融技术用于挽救性治疗以往不完全分次切除EMR或是腺瘤复发。

  切除技术中最常用的是EMR,其它类型EMR包括帽援助EMR、片段结扎EMR或水下EMR。帽援助EMR和片段结扎EMR只应用于直肠病灶,因为结肠位置穿孔风险高。

  水下EMR是新的分次切除技术,该方法不使用粘膜下注射技术。早期试验显示水下EMR安全有效,低的延迟出血率,没有穿孔发生。无早期腺瘤性组织复发(1年)。这项技术易于掌握,看起来是传统EMR和EMD的替选方法。

  分次EMR切除相对增加局部复发,若再有下陷形态学改变,病理学评估为不理想。整块切除是充分组织学评估的优选方法,因为水平面和深部边缘都可以评估,若所有结果都是阴性,可以明确诊断完全切除。其它治愈性切除的特征还包括粘膜下侵犯小于1毫米,无淋巴血管侵犯,无分化差的成分。分次切除产生多个组织块,使组织学评估非常困难。

  ESD是一项新技术,操作较困难,葡京国际赌场app耗时较长,但能有效克服EMR缺点。ESD主要在日本使用,但正慢慢向西方渗透。因为无ESD标准适应症,通常用于处理难度较大病灶如大于2厘米,非颗粒状LST或V型染色,尤其怀疑高级别异型增生、癌症或表浅粘膜下病灶时,其它内镜技术已失败或注定不可能整块切除病灶时,或溃疡性结肠炎时散发病灶。

  最近一项系统评价及meta分析显示ESD治疗大于2厘米病灶和EMR后复发非常有效,R0切除率可达88%,并实现了R0 ESD切除后零复发。而且亚洲R0切除率高于欧洲,可能反应了文化与技术的差别。

  二项研究比较EMR与ESD治疗大的结直肠病灶的差别。第一项研究发现ESD整块切除率和治愈率更高,复发率低,但治疗时间长,穿孔发生率可能增加。ESD组低复发率与高的整块切除率有关,因为复发率在未获得整块切除病人中为13%,与分次切除EMR相似。EMR组分次切除与整块切除相比复发率增加,但整块切除和分次切除对保留结肠一样。

  第二个试验是大型多中心前瞻性观察研究,证实ESD组整块切除率更高,尤其对大于4厘米的病灶,对于大病灶倾向于选择ESD,特别是平的或是混合形态学病灶。

  EMR/EMD能安全切除病灶,即使病灶位于结肠内操作比较困难的地方,如离齿状线较近、回盲瓣或阑尾入口,当病灶通过回盲瓣延伸入回肠或阑尾时应考虑手术治疗。大的有茎息肉可以通过传统热勒切除器切除。

  内镜切除位置深的大息肉时,可以腹腔镜下通过组织沉积系统行切除位置全层缝合,这是一项新技术,正在研究中。最近联合腹腔镜、内镜技术已选择性用于切除大的结肠病灶。其它的杂合技术和全层技术正在动物模型试验中。这些发展与治疗装置快速进展有关。

  虽然结肠镜检或结肠镜下息肉切除术通常来说是安全的,但也存在一定风险,并发症包括如出血、穿孔和切除术后综合征。大多数这类并发症是具有自限性,易保守治疗或内镜治疗。极少见情况下危胁生命或需要手术。

  结肠镜诊断的并发症发生率极低,所有并发症都与结肠镜下操作有关,特别是息肉切除术。息肉切除术时大部分并发症与电凝有关,所有切除大息肉的操作过程都包括电凝。粘膜下注入液体产生保护层就是为了防止温度副损伤,然而电凝在切除小息肉或微息肉时不需要使用,有蒂息肉例外。

  实际上在热活检钳或热勒除器切除术时代,穿孔和出血这类损伤很常见。最近研究的结论是冷活检钳和冷勒除器息肉切除并发症较少,所以小息肉和微息肉切除从安全和切除质量上讲上述二种方法应当做为标准方法使用。风险因素包括多次息肉切除术、病灶较大、右侧结肠位置、大龄及内镜医生经验缺乏。

  近1/3病人在结肠镜下息肉切除术后有轻度胃肠道症状,包括腹痛、腹胀、腹泻和恶心,通常24-48小时缓解。其它少见但风险更大的并发症包括脾血管瘤撕裂导致血促、急性阑尾炎、憩室炎、疝气、 粘膜内血肿、菌血症和结肠爆裂。

  出血既可以是即刻发生(息肉切除当时)也可以是延迟发生(术后1周内,有时也可3-4周),是最常见的并发症。

  小息肉和微息肉的立即出血率0.5-2.2%,延迟出血较少见,约0.3-0.6%。大部分出血自限性,易通过内镜或是止血钳或是肾上腺素处理。现在提出一些预防出血方法,如预防性使用止血钳或预防性氩离子电凝,但在切除术疤痕上似乎预防延迟出血效果不佳。

  大多数研究不认为抗血小板药物有影响,例始阿斯匹林和非甾体类抗炎药,所以国际指南不推荐结肠镜检前或切除小息肉或微息肉常规停用。氯吡格雷似与高发术后出血有关。

  曾报道抗凝治疗是诊断和治疗性结肠镜检出血风险因素,但最近研究显示继续抗凝治疗并不增加冷勒除器切除小或微息肉后出血,所以不需停用,特别是高危血栓风险病人。息肉大小是独立预测出血指标,但位置与出血的关系仍有争议。

  EMR/ESD术中出血和延迟出血率相似,1-10%。最近分析发现ESD总的出血率是2%,内镜可以成功治疗。病灶大小、右侧结肠和阿斯匹林使用是延迟出血的风险因素。分次切除和以往切除史不是延迟出血的风险因素,而EMR后置入止血夹似乎有一定保护作用。

  有蒂息肉的血管供应通常是多个,所以增加出血风险。肾上腺素注入息肉根部与头部,同时采用环夹技术,可以成功减少热勒除器息肉切除术后出血风险。即使注入肾上腺素也只能预防立即出血,对延迟出血无作用。

  注入肾上腺素是最广泛应用的预防出血方法,许多作者偏好只在高危病人时才采用其它技术。一些预测因素如大的有蒂息肉、大龄、电流类型、息肉组织学类型、茎的直径、是否使用抗凝药物等增加出血风险。

  无论是即刻穿孔还是延迟穿孔,是息肉切除术第二大并发症。小或微息肉如采用冷息肉切除术时穿孔风险几乎为零。穿孔实际上大多数与电凝有关,所以这项技术现在已不再应用。

  采用EMR或EMD切除大的病灶,正如预期的一样出现穿孔的风险要高一些。二种方法中EMR安全性更高一些,穿孔率0-1.5%。最近研究发现ESD后穿孔率4%左右,变化范围在1.5-10%。ESD中出现穿孔最重要因素是医生缺少经验。不同的作者已观察到所有并发症尤其是穿孔并发症随着经验的增加和技术设备的改善,并发症减少。

  大于5厘米的病灶或是非颗粒LST是ESD中出现穿孔的二个主要改变,近端结肠位置特别是回肠也是易穿孔的因素,因为这些位置结肠壁较薄,而直肠位置较少出现穿孔,因为壁较厚且位于后腹膜。

  最近风险分层评分系统显示了良好的预测功能如操作是否能成功,大于2厘米病灶EMR切除后并发症可能性。将来的研究需要进一步证实这个评分系统。大多数EMR或EMD穿孔可以成功通过内镜放置止血夹治疗,只有一小部分需要手术。使用止血夹和内镜缝合用于治疗ESD相关穿孔,这也需要进一步评估。

  息肉切除术后电凝综合征是一种非常少见的并发症,主要表现为腹腔易激惹,由电凝造成,但CT没有穿孔证据。在行大息肉切除时发生率1.35-3.7%,需要住院治疗的仅0.07%。其特征是发热、腹痛、炎性标志物增高(CRP和白细胞),该表现预后良好,只需药物保守治疗即可。

  息肉切除术相关死亡率几乎为零,即便是EMR或ESD这样的操作。对于特大病灶的ESR或ESD操作极少诱导狭窄。操作后行组织置入或去细胞生物支架置入能预防狭窄发生,目前动物实验中。简单地讲,切除小或微息肉非常安全,切除较大病灶出现并发症可接受,尤其可以避免手术及其相关并发症和死亡率、还有就是降低费用。

  息肉漏诊或是切除不完全与异时结直肠癌有关,因此提出充分监测的重要作用。二个影响世界临床实践的原则是由ESEG和MSTF发布。这二个指南都建议根据结肠镜检发现将病人进行分层:

  1.        如果没发现息肉或腺瘤,或者只发现远端小的过度增生性息肉,对照结肠镜需要在10年后进行(MSTF)。

  2.        如果发现低危腺瘤(LRA,1-2个管状腺瘤,﹤10毫米,低级别异型增生)对照结肠镜需要10年(ESGE)或5年后(MSTF)进行。

  3.        如果发现高危腺瘤(HRA,≥3个腺瘤或≥10毫米,绒毛状组织学改变或是高级别异型增生),对照结肠镜需在3年后进行(ESGE, MSTF),如果是分次切除的大的病灶,对照结肠镜应当1年之内进行(MSFT)或是6个月时进行(ESGE)。

  4.        如果发现超过10个以上腺瘤,应考虑为HRA组,对照结肠镜应在3年内进行(MSFT),病人应当转诊进行遗传学咨询(ESGE)。

  5.        如果是锯齿状无蒂息肉,﹤10毫米且无异型增生,对照结肠镜应在5年(MSTF)时进行或10年(ESGE)时进行。如果≥10毫米或有异型增生,对照结肠镜应在3年时进行(ESGE, MSTF);如果锯齿状息肉增生综合征存在,对照结肠镜应在1年时(MSTF)进行,病人也应进行遗传学咨询(ESGE)。

  1.        LRA在筛查结肠镜检时发现,第一次监测结肠镜阴性,对照结肠镜10年时进行(MSTF)

  2.        LRA在筛查结肠镜检和第一次监测结肠镜时发现,对照结肠镜5年(MSTF)或10年(ESGE)时进行

  3.        LRA在筛查结肠镜检时发现,HRA在第一次监测结肠镜时发现,对照结肠镜3年时进行(MSTF)

  4.      HRA在筛查结肠镜检时发现,第一次监测结肠镜阴性,对照结肠镜5年时进行(ESGE, MSTF)

  5.      HRA在筛查结肠镜检时发现,第一次监测结肠镜发现LRA,对照结肠镜5年时进行(MSTF)

  6.      HRA在筛查结肠镜检和第一次监测结肠镜时发现,对照结肠镜3年时进行(ESGE, MSTF)

  这二个指南都不建议使用间断FOBT检查,二个指南都认为这些推荐应当与临床实践相吻合。最后推荐都是以如下假说成立为基础,即高质量的结肠镜、从基线水平上完全切除所有恶性组织。如果筛查结肠镜质量很差,其它结肠镜检的间隔要缩短。

  过去几十年里,结肠镜下息肉切除术对于阻止结直肠癌已获得成功,冷勒除器息肉切除似乎是小或微息肉的最佳治疗手段,而热活检钳切除应不再使用。相对高的息肉漏诊率和不完全息肉切除率是内镜专家们要面对的最重要的问题。EMR 或ESD或其变体内镜切除大结肠息肉是可行的,成功率高且并发症在可接受范围,减少手术几率,所以应当首选该类治疗。

  需努力发展教学程序、内镜工具和辅助设施以改善结肠镜质量、增加腺瘤检出率,改善大体与微观对病灶的评估手段,改善小或微息肉的完全切除率。EMR和ESD在技术上相对较困难,改善已存在的技术发展新的切除技术对扩大内镜切除适应症很有裨益。预防结直肠癌减少手术需要已成为现实,但需要进一步的贯彻实施。



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